こころタクシー「会員登録」お申し込みフォーム

こころタクシーは会員制タクシーとなっております。
出発地や目的地の住所を登録できるので、面倒な道案内も必要ありません。
事前に会員登録をお願いいたします。

下のフォームに入力の上、送信ボタンを押してください。(※印は必須項目です。)

※ハイフン(-)は、あってもなくても可(半角)
※市外局番から入力してください(半角)
(半角英数)
(入力例1) ココロ病院 〒179-0073 東京都練馬区田柄1-14-19 ココロビル
(入力例2) 自宅 登録住所と同様
※マンションなどは建物名までお願いします。カタカナは全角で入力



※定期的にご利用等のご要望がある場合は、詳細をご記入ください。
※お子様お一人でのご利用をご希望の場合は、別途ご提出いただく書類がございますので、その旨ご記入ください。ご郵送いたします。








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